Ngày 18/11, tại trụ sở Microsoft Việt Nam, BHXH Việt Nam tổ chức Hội thảo quốc tế “Ứng dụng trí tuệ nhân tạo AI trong công tác giám định BHYT”. Tham dự Hội thảo có Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa; ông Cumarran Kaliyaperumal- Giám đốc chuyên môn về Dữ liệu và AI Châu Á (Microsoft); cùng đại diện một số đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam.
Hội thảo được kết nối trực tuyến với sự tham dự của các diễn giả đến từ Hiệp hội An sinh xã hội quốc tế (ISSA), Ngân hàng Thế giới (WB), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Cơ quan BHYT Quốc gia Hàn Quốc, Hội đồng Kinh doanh Hoa Kỳ-ASEAN và các tổ chức thành viên Hiệp hội An sinh xã hội ASEAN (ASSA). Đây là sự kiện nằm trong chuỗi hoạt động nhằm đẩy mạnh chuyển đổi số của ngành BHXH Việt Nam; đồng thời tiếp nối kết quả thúc đẩy hợp tác sau khi làm việc với một số đối tác của Tổng Giám đốc Nguyễn Thế Mạnh trong chuyến công tác cùng Thủ tướng Chính phủ tại Hoa Kỳ, hồi tháng 5 vừa qua.
Tích cực chuyển đổi số lĩnh vực BHYT
Phát biểu khai mạc Hội thảo, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cho biết, cuộc cách mạng công nghiệp lần thứ 4 đã và đang diễn ra với tốc độ nhanh, tác động đến mọi mặt đời sống kinh tế-xã hội của Việt Nam. Với vai trò là cơ quan tổ chức thực hiện các chính sách an sinh xã hội quan trọng của đất nước, BHXH Việt Nam đã nỗ lực triển khai đồng bộ các nhiệm vụ, giải pháp, đặc biệt là tận dụng triệt để sức mạnh lan toả của số hoá và CNTT để thực hiện mục tiêu xây dựng ngành BHXH Việt Nam hiện đại, chuyên nghiệp, hướng tới sự hài lòng của người dân và DN.
Theo đó, từ năm 2017, ngành BHXH Việt Nam đã bắt đầu triển khai nhiều dịch vụ qua giao dịch điện tử. Trong lĩnh vực KCB BHYT, để nâng cao hiệu quả công tác quản lý KCB, cải cách TTHC, công tác giám định và thanh toán BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như hạn chế việc lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT nhận được sự chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ và Thủ tướng Chính phủ. Trên tinh thần đó, BHXH Việt Nam đã xây dựng và vận hành chính thức Hệ thống thông tin giám định BHYT từ tháng 7/2016.
Sau khi đưa vào vận hành sử dụng từ đầu năm 2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối liên thông dữ liệu trực tiếp giữa BHXH Việt Nam với gần 13 nghìn cơ sở KCB BHYT từ tuyến xã đến tuyến Trung ương trên toàn quốc. Đến nay, Hệ thống đã tiếp nhận hơn 15 tỷ bản ghi dữ liệu của gần 1 tỷ hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT. Việc triển khai Hệ thống giúp cơ sở KCB quản lý, khai thác thông tin, lịch sử KCB của người bệnh, tra cứu thẻ BHYT và quản lý thông tuyến trên phạm vi toàn quốc; đồng thời đã số hóa, tạo lập được CSDL về nhân viên y tế, danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế tại các cơ sở KCB BHYT.
Đáng chú ý, vừa qua, BHXH Việt Nam đã phối hợp với Bộ Y tế và Bộ Công an thí điểm sử dụng thông tin thẻ BHYT trên ứng dụng BHXH số (VssID), sử dụng CCCD gắn chip trong KCB BHYT và mới đây tiếp tục thí điểm ứng dụng sinh trắc học trong KCB BHYT. “Đây là một bước thử nghiệm quan trọng của ngành BHXH Việt Nam nhằm tận dụng, khai thác thế mạnh của CNTT để giảm bớt thủ tục, tạo điều kiện tốt nhất cho người tham gia BHYT”- Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.
Đảm bảo “sức khỏe” quỹ BHYT
Theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, từ khi áp dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT, công nghệ kỹ thuật số đã được tích hợp vào 10/13 quy trình nghiệp vụ giám định. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán được giám định tự động qua hơn 300 quy tắc; phát hiện và cảnh báo khoảng gần 3% hồ sơ sai sót; từ chối thanh toán các yêu cầu thanh toán sai quy định, sai quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị. Bên cạnh đó, dữ liệu được khai thác, phân tích đa chiều, tổng thể trên toàn quốc; các thông tin được cập nhật, cảnh báo kịp thời nên đã giúp nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, cũng như giúp các nhà quản lý BV điều chỉnh, giảm những nội dung chi quá mức cần thiết.
Nhiều cơ sở KCB đã có chuyển biến tích cực trong chỉ định điều trị, các chỉ tiêu đánh giá về chỉ định cận lâm sàng, chỉ định nằm viện, tỷ lệ vào điều trị nội trú năm sau đều giảm so với năm trước, giúp quỹ BHYT tiết kiệm hàng trăm tỷ đồng mỗi năm. Cụ thể: Năm 2017, kết quả giám định góp phần giảm chi từ quỹ BHYT trên 2.584 tỷ đồng, gấp gần 4 lần khi chưa áp dụng giám định điện tử; năm 2018 là 2.268,8 tỷ đồng; năm 2019 là 2.456,2 tỷ đồng; năm 2020 là 1.424 tỷ đồng; năm 2021 là 1.226 tỷ đồng và 8 tháng đầu năm 2022 là 563 tỷ đồng…
Cũng theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, ngoài những kết quả đạt được nêu trên, Hệ thống thông tin giám định BHYT đang được BHXH Việt Nam tiếp tục phát triển, hướng tới ứng dụng những công nghệ mới vào công tác giám định BHYT như: Công nghệ khai phá dữ liệu (data minning), trí tuệ nhân tạo (AI). Tuy nhiên, trong quá trình triển khai thí điểm gặp một số vướng mắc như chỉ có trên 40% phác đồ điều trị được Bộ Y tế ban hành, các hướng dẫn điều trị hầu hết theo hướng mở, hầu hết phụ thuộc hoàn toàn vào chỉ định của bác sĩ điều trị.
“Chúng tôi đang dự kiến lựa chọn một số bệnh, nhóm bệnh phổ biến đã có phác đồ điều trị để phân tích thử nghiệm giữa dữ liệu và hướng dẫn điều trị. Đối với những bệnh chưa có phác đồ sẽ sử dụng công cụ khai phá dữ liệu để phân tích CSDL sẵn có, xây dựng phác đồ điều trị chuẩn sau khi có ý kiến thẩm định của các chuyên gia y tế, để làm cơ sở cho Bộ Y tế ban hành phác đồ điều trị theo chẩn đoán để làm căn cứ triển khai ứng dụng AI trong giám định BHYT điện tử”- Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa chia sẻ.
Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhận định, Hội thảo hôm nay là một cơ hội quý báu cho BHXH Việt Nam tiếp nhận, tham vấn các ý kiến đóng góp trân quý của các diễn giả, chuyên gia để hoàn thiện Hệ thống giám định điện tử một cách phù hợp, khoa học, đáp ứng mục tiêu phát triển lâu dài trong công tác giám định BHYT. Đồng thời khẳng định, từ kinh nghiệm thực tiễn phát triển của mình, BHXH Việt Nam luôn sẵn sàng chia sẻ với bạn bè quốc tế trong lĩnh vực giám định BHYT và hy vọng kinh nghiệm của BHXH Việt Nam cũng sẽ là bài học tốt cho các nước đang phát triển khác trên thế giới.
Phát hiện gian lận hiệu quả nhờ AI
Tại Hội thảo, các đại biểu đã được nghe 7 tham luận của các chuyên gia quốc tế chia sẻ về kinh nghiệm trong ứng dụng AI vào công tác giám định BHYT, gồm: Ứng dụng AI và chuyển đổi số trong lĩnh vực an sinh xã hội; kinh nghiệm ứng dụng AI trong công tác giám định BHYT tại Thái Lan; ứng dụng AI trong xử lý gian lận, chống trục lợi quỹ BHYT; khai phá dữ liệu và AI hỗ trợ thiết lập các phác đồ điều trị trong BHYT; kinh nghiệm ứng dụng AI trong quản lý, thực hiện chính sách BHYT; hệ thống thông tin và y tế số Hàn Quốc; kinh nghiệm ứng dụng AI trong lĩnh vực BHYT của các DN tại Hoa Kỳ.
Các chuyên gia đều nhận định, việc ứng dụng AI vào hoạt động của các tổ chức an sinh xã hội là điều vô cùng cần thiết, nhất là trong công tác quản lý phòng chống gian lận, trục lợi chính sách y tế. Theo ông Ernesto Brodersohn- Điều phối viên Ủy ban kỹ thuật về CNTT-TT và Quản lý sáng tạo (ISSA), kinh nghiệm của hầu hết các nước cho thấy, những năm gần đây, AI được tăng cường sử dụng rộng rãi trong các tổ chức an sinh xã hội. Cũng chính nhờ ứng dụng AI nên công tác quản lý và chất lượng phục vụ của các tổ chức được nâng cao đáng kể.
“Có thể thấy, trong lĩnh vực y tế, gian lận đã trở thành một trong những mối đe dọa với các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn cầu. Các phương pháp phát hiện gian lận truyền thống, thường bị giới hạn ở việc phát hiện sau- thay vì phòng chống gian lận, dường như không hiệu quả. Cho đến bây giờ, các công nghệ phát hiện và ngăn chặn gian lận đã có những bước tiến vượt bậc, giúp giảm thời gian phát hiện và cung cấp khả năng tạo các phân tích nhanh hơn, nâng cao hơn và chính xác hơn. Những nỗ lực đã được thực hiện để tự động hóa việc phát hiện gian lận thông qua các phương pháp tính toán liên quan đến khai thác dữ liệu về các yêu cầu bồi hoàn BHYT và các phương pháp công nghệ mới cho phép xác minh tốt hơn các yêu cầu chăm sóc sức khỏe”- ông Ernesto Brodersohn chia sẻ.
Cũng theo ông Ernesto Brodersohn, Việt Nam có thể nghiên cứu, áp dụng một số công cụ phòng chống gian lận BHYT như: Nhận dạng sinh trắc học nhờ máy quét dấu vân tay, máy quét mắt hoặc khuôn mặt để tăng cường quá trình nhận dạng như một biện pháp an ninh. Ngoài ra, mô hình dự đoán có thể sử dụng khai thác dữ liệu, phân tích dự đoán và phân tích định lượng để phát hiện các mẫu hành vi và gian lận. Theo đó, các kỹ thuật nhận dạng mẫu dựa trên Al có thể điều chỉnh, học hỏi và tự động hóa quy trình xác định lỗi mã hóa và thanh toán, giúp tiết kiệm thời gian, tiền bạc và tài nguyên. Chuỗi khối có thể khiến việc xóa hoặc thay đổi dữ liệu trở nên bất khả thi đối với các hành vi gian lận nhất và cho phép theo dõi tài sản chi tiết.
Trong khi đó, ông Cumarran Kaliyaperumal- Giám đốc chuyên môn về Dữ liệu và AI Châu Á (Microsoft) cho rằng, BHXH Việt Nam cần tăng cường ứng dụng các nền tảng AI dựa trên điện toán đám mây để phòng chống và phát hiện sớm các dấu hiệu gian lận trong lĩnh vực BHYT. Theo ông Cumarran Kaliyaperumal, thông qua các nền tảng trên có thể phát hiện gian lận thông qua thời gian thực, giúp cơ quan quản lý tiết kiệm được thời gian, chi phí. Đại diện Microsoft cũng khuyến cáo, BHXH Việt Nam cần đẩy mạnh khai thác, sử dụng nguồn dữ liệu và triển khai các mô hình dự toán nâng cao nhằm phát hiện và phòng, chống gian lận hiệu quả…
Nguồn: Tăng cường ứng dụng công nghệ AI nhằm phòng chống gian lận BHYT (tapchibaohiemxahoi.gov.vn)